Podobno jedną z podstawowych nauk, jaką raczy się przyszłych lekarzy, jest nauka o zebrach: „Jeśli słyszysz w mieście tętent kopyt, to prawdopodobnie są to konie. Ale to nie znaczy, że nie może to być zebra”. Jeśli więc dziecko, zwłaszcza w okresie przeziębieniowym, ląduje na izbie przyjęć z wysoką gorączką, pierwsze, co przychodzi do głowy lekarzowi, to grypa. Sztuka lekarska polega jednak na „szukaniu zebry”, a więc założeniu, że mały pacjent mógł tu trafić z zapaleniem opon mózgowych czy sepsą.

Współcześnie wielu lekarzy mówi jednak o „ucieczce przed zebrą”. „To sytuacja, kiedy lekarz nie ma odwagi pomyśleć o rozpoznaniu rzadkiej choroby. We współczesnej służbie zdrowia działają potężne mechanizmy, które skutecznie zniechęcają do otwartego myślenia. Badania laboratoryjne i zabiegi diagnostyczne potrzebne do ustalenia rzadkiego rozpoznania są często trudno dostępne i kosztowne. W erze obcinania kosztów, kiedy towarzystwa ubezpieczeniowe i ekonomiści nadzorujący kwalifikowaną opiekę zdrowotną wyliczają lekarzowi, ile minut może poświęcić pacjentowi, powstaje silna negatywna motywacja odwodząca go od sprawdzania mało prawdopodobnych hipotez. (...). Jakby tego było mało, lekarze »polujący na zebry« są często obiektem kpin swoich kolegów, którzy uważają ich za fantastów szukających dziury w całym, zamiast trzymać się codziennych realiów” - pisze Jerome Groopman w książce „Jak myśli lekarz”.

Ale chyba nie wszyscy kpią. Grzegorz Staśkiewicz z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, radiolog i popularyzator medycyny, opowiada, że jedną z pierwszych rzeczy, do jakich zachęca studentów, jest właśnie „uważanie na zebrę”.

- Zawsze tłumaczę im, co w rzeczywistości znaczy popularne w podręcznikach sformułowanie o rzadkim występowaniu choroby. I odwołuję się do prawa wielkich liczb prosto z naszego zakładu radiologii, gdzie dziennie wykonywanych jest około stu badań. Bo jeśli jakaś choroba występuje w jednym procencie przypadków, znaczy to, że możemy trafić na nią średnio raz dziennie, a jeśli prawdopodobieństwo wynosi jeden promil, statystycznie z taką chorobą stykamy się raz na dwa tygodnie, czyli wcale nie tak rzadko. Taka perspektywa szybko zmienia punkt widzenia - mówi Staśkiewicz. Z drugiej jednak strony lekarz nie może się fiksować na szukaniu dziury w całym - w końcu codzienna lista pacjentów raczej niewiele ma wspólnego z kolejnymi odcinkami „Dr. House’a”.

 

Talent do rozmowy

Z „House’a” powinniśmy zapomnieć jeszcze jedną rzecz: powtarzaną jak mantra kwestię, że "pacjent kłamie". – Wbrew pozorom to rozmowa z pacjentem jest najważniejszą częścią leczenia, przy założeniu po obu stronach całkowitej szczerości. Kiedyś lekarze byli kapłanami i jeśli z tych czasów powinno coś zostać, to zasada szczerej spowiedzi – uśmiecha się Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej i od lat praktykujący internista. Choć statystyki nieubłaganie pokazują, że wizyta u lekarza rodzinnego powinna się zamknąć w pięciu minutach, a u specjalisty – w 15–20 minutach, to własnie ta rozmowa decyduje, co lekarz o nas wie.

W sprzyjających warunkach w gabinecie lekarz ma jeszcze do dyspozycji kartotekę z poprzednimi dolegliwościami i wynikami pacjenta. Na izbie przyjęć dla lekarza dyżurnego jesteśmy tabula rasa. Presją czasową lekarze przejmują się zresztą bardziej niż powinni, przerywając pacjentowi opis dolegliwości już po - jeśli wierzyć statystykom - 18 sekundach. Jak pisze autor „Jak myśli lekarz”, doświadczonemu doktorowi diagnoza zajmuje 20 sekund.

Jeden z rozmówców Groopmana, pracujący na ostrym dyżurze doktor Pat Croskerry, porównuje swoją pracę do żonglerki kilkoma talerzami. Choć właściwie to praca od żonglerki znacznie trudniejsza, tu bowiem talerze mają różny ciężar i wielkość. Każdy pacjent jest inny. W dodatku rzadko kiedy współpracuje bezproblemowo. - Wielu pacjentów nie przyznaje się, że nie bierze systematycznie leków, które im wcześniej przepisano, czasem nie do końca są szczerzy, gdy pytamy ich o powód, dla którego do nas trafili, zdarza się też, że ukrywają ważne fakty ze swojego życia. Kilkanaście tygodni prób diagnostycznych zajął nam na przykład pacjent, który nie przyznał się, że ma AIDS, a jego objawy były na tyle nietypowe, że chorobę trudno było orzec bez specjalistycznych badań krwi. A do nich nie było wskazań, więc leczono go na coś innego - opowiada Hamankiewicz.

Do rozmowy z pacjentem trzeba mieć talent. Matematyczny. Stosowanie tak zwanej analizy bayesowskiej przydaje się zwłaszcza, gdy lekarz ma do czynienia z trudnym pacjentem albo jest niepewny diagnozy. Sięga wtedy do bazy danych swojego umysłu, do której przez lata studiów wtłaczał treść kolejnych podręczników. I wylicza sobie prawdopodobieństwo dla każdego z możliwych rozpoznań: kiedy na przykład dziecku podczas zwykłej zabawy z kolegami pęka jeden z kręgów w kręgosłupie, jak duże jest prawdopodobieństwo, że jest to zwykłe złamanie kompresyjne (które u osoby w podeszłym wieku nie budziłoby wątpliwości), a na ile można przypuszczać, że jest to ostra białaczka limfoblastyczna i to nacieki białaczkowe są odpowiedzialne za tak duże osłabienie kręgosłupa?