Beata Igielska, Focus o Zdrowiu: Co to są immunoglobuliny?
Dr hab. n. med. Sylwia Kołtan*(SK), prof. UMK, konsultant krajowa w dziedzinie immunologii klinicznej, specjalista pediatrii i immunologii klinicznej: Immunoglobuliny to leki osoczopochodne stosowane w dwóch rodzajach wskazań: w pierwotnych niedoborach odporności jako uzupełnienie tego, czego pacjentowi brakuje, czyli w dawkach suplementacyjnych, uzupełniających. Państwo polskie gwarantuje to leczenie w programie lekowym u pacjentów pediatrycznych i u dorosłych. Jest refundowany dostęp zarówno do terapii dożylnej jak i podskórnej.
Drugi rodzaj wskazań to immunomodulacja wykorzystująca inne właściwości immunoglobulin – oddziaływanie na nadmiernie pobudzony układ immunologiczny, ukierunkowany na niszczenie komórek, tkanek, a w konsekwencji własnych narządów chorego. I wtedy podaje się je w dużo wyższej dawce. Do grupy takich chorób należą wybrane schorzenia neurologiczne, np. przewlekła zapalna demielinizacyjna polineuropatia (CIDP), dla której leczenie zapewnione jest w programie lekowym. Większość chorych leczonych jest dożylnie, inni w terapii podtrzymującej mają dostęp do 20 proc. preparatu podskórnego podawanego co 1-2 tygodnie. Rejestrację do takiego leczenia w tym wskazaniu ma również preparat, który można podawać rzadziej – co 3-4 tygodnie. Terapia taka uzyskała pozytywną weryfikację Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), nie jest jednak objęta refundacją w programie lekowym. Każdy z wymienionych preparatów jest ważny: dożylna podaż jest szczególnie istotna w początkowym etapie leczenia. Podaż podskórna ma wyższy profil bezpieczeństwa i jest szczególnie ważna dla chorych, którzy mają nasilone objawy uboczne po terapii dożylnej. Dla niektórych pacjentów lepsza jest podaż podskórna co 1-2 tygodnie, bo dobrze tolerują takie leczenie. Dla innych osób szczególne znaczenie ma możliwość rzadszego podawania leku, np. ze względu na aktywność zawodową.
Były doniesienia na temat kryzysów w dostępie do tej grupy leków. Jak jest obecnie?
SK: Dostęp do immunoglobulin jest uzależniony od podaży osocza, jego poboru i przerabiania na leki. Osocze jest produktem pozyskiwanym w trakcie poboru krwi. Jeśli chcemy pozyskać krwinki czerwone, płytki, które podajemy pacjentowi, to również jest uzyskiwane osocze. Natomiast znacznie efektywniej osocze pobiera się w procesie aferezy, czyli od dawcy pozyskuje się tylko tę część krwi. W pierwszej sytuacji w ciągu roku można pozyskać ok. 1 litr osocza od jednego dawcy, w drugiej – maksymalnie 25 litrów. Warunkiem koniecznym jest dostępność dawców. W czasie pandemii dawstwo zamarło, istotnie zmniejszyło się. Stosowano również osocze ozdrowieńców w leczeniu chorych na COVID19. W konsekwencji był ogólnoświatowy kryzys w dostępie do immunoglobulin.
Obecnie mamy bardzo delikatną równowagę. Są momenty, że raz brakuje jednego preparatu dożylnego, raz jakiegoś podskórnego, ale generalnie pacjenci są zabezpieczeni.
Czytaj także: Tajemnicza komórka odpornościowa w ludzkim organizmie. Oto dowód na jej istnienie
W immunologii niedoborowej, którą się zajmuję, w zasadzie każdy pacjent wymagający leczenia immunoglobulinami, ma do niego dostęp. Nie zawsze mamy te najlepsze dla danego pacjenta preparaty, bo zdarzają się przerwy w dostępności, ale generalnie radzimy sobie.
Jest natomiast grupa pacjentów neurologicznych leczonych dożylnie, a mogliby być leczeni podskórnie. Jest to ważne, bo taka terapia jest możliwa do przeprowadzenia w domu, ma wyższy profil bezpieczeństwa, rzadsze są wizyty w szpitalu. Z punktu widzenia pacjentów ma to bardzo dużo zalet.
Jakby nie patrzeć, musi być zapewniony dostęp do immunoglobulin. A zdaje się jest problem z alokacjami tych leków do naszego kraju.
SK: My – lekarze jesteśmy zainteresowani, żeby rynek był stabilny. Chcemy leczyć pacjentów za pomocą skutecznego leku, do którego chcemy mieć dostęp. Boimy się wszelkich ruchów, które powodują, że bezpieczeństwo dostępu do leku będzie naruszone. Mówiąc krótko, obawiamy się, że nie będzie alokacji do naszego kraju. A wtedy nie będzie leku, a my nie będziemy mieli czego podać pacjentowi.
Kto odpowiada za dostęp do poszczególnych preparatów immunoglobulin w Polsce?
SK: Lekarze odpowiadają za stronę merytoryczną – definiują wskazania do leczenia, oceniają jego skuteczność i bezpieczeństwo. Wskazują zalety i wady poszczególnych preparatów. Jeśli to możliwe – uwzględniają preferencje pacjenta, które powiązane są z jakością życia zależną od leczenia. Natomiast zabezpieczenie w leki i zasady ich refundacji należy do MZ i NFZ. To te instytucje negocjują z producentami leków i decydują, które preparaty uzyskają finansowanie i w jakiej formie – program lekowy, ratunkowy dostęp do technologii lekowych, inne.
A co oznacza dla pacjenta brak dostępu do takich leków?
SK: Dla pacjenta z pierwotnym niedoborem odporności brak dostępu do immunoglobulin jest czasami wyrokiem śmierci, bo nie ma alternatywnej terapii. Może to nie będzie poważne naruszenie zdrowia i ryzyko utraty życia w perspektywie tygodnia czy miesiąca, ale ostatecznie nieleczony pacjent umiera przedwcześnie z powodu bardzo problematycznych infekcji. Czasem jak ma szczęście, żyje dłużej, choć nie jest to życie w dobrej jakości, bo jest nieustannie chory. A jak ma pecha, złapie infekcję, która zabije go w krótkim czasie. Dla części pacjentów z pierwotnymi niedoborami odporności, taka terapia jest jedyną, bez alternatywy. Oczywiście, istotne jest również, czy pacjent może być leczony najlepszym dla niego preparatem immunoglobulin ze względów medycznych, logistycznych, nauki w szkole w odniesieniu do dzieci lub aktywności zawodowej osób dorosłych i pewnie wielu innych.
Natomiast pacjenci neurologiczni w programie lekowym mają dostęp do leków dożylnych i to leczenie nie jest zagrożone, a przynajmniej mamy taką nadzieję. We wspomnianym wcześniej CIDP mają również dostęp w programie lekowym B67 do leku podskórnego, podawanego co 1-2 tygodnie w terapii podtrzymującej. I to jest bardzo ważne z punktu widzenia pacjenta, szczególnie jeśli występują toksyczności po podaniu immunoglobulin dożylnych. Jak wspomniałam wcześniej, we wskazaniu CIDP jest zarejestrowany drugi preparat, który ma pozytywną rekomendację AOTMiT, nie jest jednak objęty refundacją. Lek ten może być podawany rzadziej, co 2-4 tygodnie i dla niektórych pacjentów fakt ten ma duże znaczenie, np. w związku z aktywnością zawodową. Z mojej perspektywy bezpieczniej byłoby, gdyby na rynku tak „delikatnym” jak rynek immunoglobulin zapewniono dostęp do obydwu preparatów. Zwiększyłoby to bezpieczeństwo pacjentów i pozwalało dobrać najlepszą dla nich metodę leczenia.
Czytaj także: Układ odpornościowy ma swój zegar. Można z niego odczytać wiek biologiczny, a być może nawet go cofnąć, by odmłodzić organizm
Chciałabym podkreślić, że leczenie dożylne może być prowadzone wyłącznie w warunkach szpitalnych i wymaga dostępu dożylnego – z tym bywa u niektórych chorych duży problem – a terapia podskórna realizowana jest zazwyczaj po przeszkoleniu pacjentów lub ich opiekunów w warunkach domowych. U stabilnych pacjentów oznacza to znacznie rzadsze hospitalizacje, dostosowanie podaży leków do rytmu życia, np. przed snem, w tym nauki lub pracy zawodowej. Jest to również istotne dla pacjentów z zaburzoną mobilnością, np. ze względu na stan zdrowia, w związku z ponoszonymi kosztami na dojazdy do szpitali, absencji w pracy itp.
Ale zawsze decydenci mogą powiedzieć: ok, jest leczenie dożylne, pacjenci są zabezpieczeni, więc o co wam chodzi.
SK: Jesteśmy wdzięczni, że jest leczenie dożylne. Dziękujemy w imieniu swoim i naszych pacjentów za dostęp do terapii podskórnej preparatem 20 proc. Bylibyśmy jednak wdzięczni, gdyby nasi pacjenci mieli również dostęp w programie lekowym do drugiego preparatu podskórnego, który można podawać co 2-4 tygodnie. O powodach ważnych z punktu widzenia lekarza, ale przede wszystkim pacjenta wspominałam powyżej.
Mówiąc krótko, system oszczędzi na hospitalizacjach, czy na fakcie, że chory pracuje i nie pobiera zasiłku.
SK: Oczywiście. Proszę też pamiętać, że preparaty podskórne są pożądane dla pacjentów, którzy źle tolerują terapie dożylne. Ale też ważna jest dobra jakość życia pacjentów. Po co np. wyrywać ich z rynku pracy?
Podsumujmy zatem. Jakie są obecnie kluczowe potrzeby pacjentów leczonych immunoglobulinami?
SK: Z mojej perspektywy, potrzebny jest stabilny dostęp do preparatów dożylnych i obydwu podskórnych zarówno w leczeniu niedoborów odporności, jak i wspomnianych powyżej chorób neurologicznych, żebym jako lekarz mogła dobrać najlepsze możliwe dla pacjenta leczenie, nie musiała zwiększać częstotliwości wizyt pacjentów w szpitalu. Chciałabym im wydać preparat do domu na trzy miesiące terapii, jak to robimy teraz u chorych z PNO, a jak najkrócej stosować leczenie dożylne w warunkach szpitalnych. Chciałabym też nie musieć przeskakiwać z preparatu na preparat ze względu na zaburzenia dostępności, żebym mogła zapewnić pacjentowi najlepsze leczenie z punktu widzenia medycznego, czyli skuteczne i bezpieczne. Sama skuteczność preparatów dożylnych i podskórnych jest zdecydowanie porównywalna, natomiast już bezpieczeństwo jest różne, gdyż nie każdy pacjent toleruje w ten sam sposób dane lekarstwa. Niby jest to to samo, ale podane podskórnie ma znacznie większy profil bezpieczeństwa. Dla wielu pacjentów, którzy nie tolerują leków dożylnych, podanie podskórne jest bardzo ważnym argumentem medycznym. No i pamiętajmy o jakości życia pacjentów – przy terapiach podskórnych, można prowadzić w miarę normalne życie, być aktywnym zawodowo i funkcjonować w społeczeństwie.
*Dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, prof. UMK, konsultant krajowy w dziedzinie immunologii klinicznej. Specjalista pediatrii i immunologii klinicznej, pracuje w Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu. Członek Polskiego Towarzystwa Immunologii Doświadczalnej i Klinicznej, Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz European Society for Immunodeficiencies (ESID).