Mężczyzna chwyta się za pierś i pada na ziemię. Błyskawicznie podbiegają lekarze, zaczynają masaż serca i sztuczne oddychanie. Po chwili na miejscu jest już defibrylator – jeden z ratowników bierze go do rąk, reszta się odsuwa. Jedno uderzenie prądu, ładowanie, zastrzyk z adrenaliny, drugie uderzenie. „Jest akcja serca!” – krzyczy lekarz. Wszyscy oddychają z ulgą, pacjent otwiera oczy i rozgląda się oszołomiony... Tak wygląda typowa reanimacja – na ekranie kinowym czy telewizyjnym. W rzeczywistości zabieg ten nie jest ani tak łatwy, ani tak skuteczny. Specjaliści z Duke University wyliczyli, że w telewizji reanimacja ratuje życie dwóch trzecich pacjentów, podczas gdy statystyki medyczne mówią w najlepszym razie o 7 proc., a w najgorszym – o zaledwie jednym procencie.

Dlaczego tak jest? Z jednej strony mamy czystą biologię – proces umierania bardzo trudno powstrzymać. Z drugiej jednak pojawia się mniej znany czynnik – ignorancja lekarzy. Reanimują oni pacjentów za wszelką cenę, choć wiedzą (a przynajmniej powinni), że w większości przypadków nie ma to żadnego sensu – twierdzi dr David H. Newman, specjalista od medycyny ratunkowej i dyrektor działu badań klinicznych w St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center w kontrowersyjnej książce „Cień Hipokratesa”, która ukazała się w Polsce pod patronatem „Focusa”. To zaledwie jeden przykład na to, jak działa współczesna medycyna – nie tylko w Polsce, ale w całym świecie zachodnim. Lekarzom coraz częściej chodzi tylko o to,żeby kogoś leczyć, ale już niekoniecznie o to, żeby go wyleczyć – i to tak, by efekt był trwały, a jakość życia pacjenta wskutek tego się poprawiła. I nie pomagają tu nawet najnowsze technologie medyczne. Wręcz przeciwnie, wiele wskazuje na to, że tylko pogłębiają problem.

Epidemia przepisywania antybiotyków

Ultrasonografia, tomografia, rezonans, operacje laparoskopowe i mikrochirurgia, coraz doskonalsze leki – wszystko to teoretycznie powinno nam tylko pomagać. I pewnie by tak było, gdyby lekarze umieli korzystać ze swego arsenału z umiarem. O tym, że nie umieją, świadczy chociażby smutny przykład antybiotyków. Eksperci zarówno w Polsce, jak i za granicą biją na alarm – bakterie coraz częściej przestają reagować na te leki. Dlaczego? Bo lekarze przepisują je przy byle okazji, a to sprawia, że powstają mikroby oporne na coraz więcej antybiotyków. „Polska jest w europejskiej czołówce pod względem zużycia tych leków. Konieczne jest rozliczanie naszych lekarzy z każdego zastosowanego antybiotyku” – apeluje od lat dr Paweł Grzesiowski z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego. Lekarze rutynowo przepisują antybiotyki nie tylko na „grypę” (czyli zwykłe przeziębienie), ale też na łagodne przypadki zapalenia ucha, gardła czy oskrzeli, chociaż – co powinni pamiętać ze studiów – bardzo rzadko takie leczenie jest skuteczne.

Przyczyn tej „epidemii” jest wiele. Z jednej strony firmy farmaceutyczne bardzo intensywnie promują swe leki, a lekarze – skuszeni dodatkowymi profitami w rodzaju zagranicznych wycieczek dla tych, którzy wystawią najwięcej recept – łatwiej zapamiętują reklamy niż rzetelną wiedzę medyczną. Z drugiej strony mamy oczekiwania pacjentów, którzy przychodzą do gabinetu, by dostać jakieś leki. Gdy internista zamiast „porządnych pigułek” przepisze np. tylko zwykłe krople do nosa (które notabene znakomicie się sprawdzają w większości przypadków zapalenia ucha – odtykają tzw. trąbki Eustachiusza i sprawiają że wydzielina swobodnie odpływa z ucha środkowego), czują się rozczarowani. Ba, nierzadko sami domagają się konkretnych antybiotyków. A lekarze często im je wówczas przepisują – w Polsce głównie dla świętego spokoju, w USA chociażby po to, by uniknąć procesów sądowych.

Mit jednej szansy na milion

 

W ten sposób rozwija się nowe zjawisko zwane medycyną asekuracyjną. Lekarze zlecają wiele badań i przepisują niezliczone leki „na wszelki wypadek”, żeby nikt potem nie mógł im zarzucić zaniedbania. U nas dochodzi jeszcze do tego problem z „wyrobieniem” kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Te placówki, które nie są oblegane przez pacjentów (czytaj: źle leczące), robią wszystko, byle potem nie zwracać pieniędzy z tytułu niewykonanych świadczeń. To, że w ten sposób marnuje się mnóstwo pieniędzy oraz nierzadko szkodzi pacjentom – leki czy zabiegi mają wszak skutki uboczne i to nieraz poważne – schodzi na dalszy plan. Oczywiście nie wszyscy lekarze tak robią. Wielu z nich działa z najzupełniej szlachetnych pobudek. Ich misją jest leczenie, więc chcą leczyć, pomagać, ratować życie. Kłopoty zaczynają się, gdy robią to w sytuacjach, kiedy szanse powodzenia są niewielkie albo wręcz żadne. A tak właśnie wygląda sprawa w przypadku wspomnianych wcześniej reanimacji. Z analiz wynika, że jeśli pacjenta nie uda się przywrócić do życia za pomocą defibrylacji i standardowej resuscytacji oddechowo-krążeniowej (czyli masażu serca i sztucznego oddychania), to wszystkie inne sposoby można sobie darować. Mimo to ratownicy medyczni i lekarze nie poddają się, stosując zabiegi tyleż czaso- i kosztochłonne, co zbędne. Co gorsza, większość reanimacji dotyczy ludzi przewlekle chorych, którzy po prostu umierają, np. na raka. Przywracanie ich do życia jest nie tylko wątpliwe etycznie, ale też po prostu brutalne. Odratowani w ten sposób pacjenci hospicjów opowiadają, że umieranie jest potwornie bolesne, a każde kolejne boli jeszcze bardziej. Sama reanimacja to też nic przyjemnego – żeby była skuteczna, ratownik musi – dosłownie, połamać żebra ratowanemu.

W tym momencie najczęściej pojawia się argument, że trzeba próbować ratować życie nawet wtedy, gdy szansa na sukces jest jedna na milion. W idealnym świecie pewnie miałoby to sens. W naszym, niestety, oznacza to marnotrawstwo, na które nie możemy sobie pozwolić. Ratownicy wykonujący bezsensowną reanimację tracą cenny czas, który mogliby poświęcić na uratowanie kogoś, komu można pomóc. Onkolodzy przepisujący kolejne serie chemioterapii pacjentom w stanie terminalnym marnują w ten sposób tysiące złotych i przedłużają cierpienia chorych. Gdy pomnożymy to wszystko przez miliony przypadków rocznie, nietrudno zrozumieć, dlaczego czasem powstrzymywanie się od „ratowania życia” ma większy sens.

Nauka kontra rzemiosło

Teoretycznie lekarze powinni to wszystko wiedzieć. Uczą się tego na studiach, potem czytają prasę fachową opisującą wyniki najnowszych badań i rekomendacje. A jednak wielu – zbyt wielu – nadal robi z uporem te same błędy. Dlaczego? Dr Newman twierdzi w „Cieniu Hipokratesa”, że medycyna przestała być sztuką (taką, jaką była w czasach tytułowego antycznego medyka), a stała się nauką, przywiązującą większą wagę do nowych technologii niż do skutków ich stosowania. Trafniejsze wydaje się chyba jednak porównanie z rzemiosłem. Nauka zakłada, że nasza wiedza nigdy nie jest pełna i ostateczna – nowe odkrycia mogą wysłać uznane teorie do lamusa, a dokładne badania mogą wykazać, że stosowana dotychczas terapia jest nic niewarta. Wielu lekarzy – czy to w USA, czy w Polsce – nie zachowuje się jednak jak naukowcy, tylko jak mało lotni rzemieślnicy, którzy gdy już raz się czegoś nauczyli, trzymają się tego z uporem.

„Mamy w Polsce zunifikowany system kształcenia lekarzy, ale nie mamy standardów. Każdy profesor może uczyć po swojemu i często robi to w ten sam sposób od 15 lat. A to potem przekłada się na pytania na testach specjalizacyjnych. 20–30 proc. z nich jest niezgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Lekarz, który chce być specjalistą, musi więc przyswajać sobie nieaktualną wiedzę” – mówi prof. Piotr Kuna, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 w Łodzi, jednej z niewielu polskich placówek publicznych nieobciążonych długami. Jego zdaniem winę za ten stan rzeczy ponosi też państwo – egzaminy specjalizacyjne są zbyt łatwe, więc mamy dużo niedouczonych specjalistów. Na dokształcanie się wielu z nich nie ma ani czasu, ani chęci, bo nasz system opieki zdrowotnej stawia na ilość, a nie na jakość.

Każdy pacjent jest najważniejszy

Gdyby nasi lekarze potraktowali swą dyscyplinę bardziej naukowo, wszyscy moglibyśmy na tym skorzystać. Nauka nie musi oznaczać dehumanizacji i sprowadzania pacjenta do „przypadku” czy problemu, który należy rozwiązać. Dzięki pracy psychologów wiemy już, jak wielką rolę odgrywa nastawienie lekarza do pacjenta i wzajemna komunikacja między nimi. W pewnym sensie jest to efekt placebo. Jeżeli ktoś jest dla nas życzliwy i dobrze się nami opiekuje, to nie tylko czujemy się lepiej, ale naprawdę zdrowiejemy – nasz mózg wpływa na różne sposoby na pracę układu odpornościowego. Ale są też prostsze mechanizmy – pacjent, który ufa lekarzowi, nie będzie przed nim niczego ukrywał, chętniej zastosuje się do jego zaleceń. „Nie ma czegoś takiego jak »głupia« wizyta. Czasami pacjent przez kwadrans opowiada błahostki, a o najważniejszym mówi, stojąc już z ręką na klamce drzwi gabinetu” – pisze amerykański lekarz o pseudonimie PalMD, autor bloga White Coat Underground (Podziemie Białych Fartuchów).

I znów – niby to oczywiste, ale wielu naszych medyków chyba nie ma o tym pojęcia. Studia medyczne w Polsce może ukończyć osoba niemająca predyspozycji psychologicznych do tego zawodu – opryskliwa, niestaranna, skoncentrowana na sobie, nawet mająca zaburzenia osobowości. W USA na dobrych uczelniach medycznych kandydaci na studentów muszą przejść rozmowę kwalifikacyjną. U nas liczą się tylko punkty. Za granicą w programie medycyny są obowiązkowe zajęcia z umiejętności komunikacyjnych (communication skills). U nas to dopiero zaczyna się pojawiać – do tej pory można było przejść przez studia unikając kontaktów z pacjentami. Czy zmiana systemu kształcenia pomoże? „Gdy ktoś przychodzi na obchód do ciężko chorego pacjenta, ogląda wyniki, spyta go, jak się czuje, powie »Życzę dobrego dnia« i wyjdzie z sali, to nie jest to prawdziwy lekarz. Dopiero gdy usiądzie przy łóżku, jest równorzędnym partnerem dla chorego. Myślę, że tego nie można nauczyć. Trzeba to po prostu czuć” – uważa prof. Maria Siemionow, polska chirurg pracująca w USA, która jako pierwsza na świecie wykonała pełny przeszczep twarzy. Ale adepci medycyny uczą się tego właśnie w praktyce, obserwując bardziej doświadczonych kolegów, popełniając błędy (do których tak nie lubią się przyznawać) i próbując je naprawiać. W Polsce bez głębokich reform – zarówno systemu kształcenia lekarzy, jak i samej służby zdrowia – nie będą mieli nawet po temu okazji.

PRZYPADKI DR. NEWMANA:

MIGRENA

 

W 2002 roku jedno z głównych źródeł informacji medycznych, „The New England Journal of Medicine” („NEJM”), opublikowało artykuł pod tytułem „Migraine – Current Understanding and Treatment” (Migrena – obecny stan wiedzy i terapie). Artykuł przedstawiał przegląd badań migreny i polecał tryptany, względnie nową grupę leków, jako najlepszy i najskuteczniejszy środek leczenia ostrych ataków migreny. Ale bezpośrednio po jego publikacji do redakcji przyszło wiele listów kwestionujących zasadność tej rekomendacji. Wywołał on również konsternację wśród lekarzy pracujących w pogotowiach ratunkowych, gdzie w przypadkach migreny stosuje się przede wszystkim tzw. antyemetyki (leki przeciwwymiotne). Tryptany rekomendował nie tylko przytoczony tu artykuł z „The New England Journal of Medicine”, ale także
Amerykańska Akademia Neurologii. A artykuł napisali neurolodzy specjalizujący się w dziedzinie bólu głowy. Zarazem jednak stosowanie antyemetyków zaleca Kanadyjskie Stowarzyszenie Bólu Głowy, a także wielu ekspertów w dziedzinie migreny znających się na ratownictwie medycznym. Jak się zatem okazuje, medyczni eksperci nie są jednomyślni.

Migrenie towarzyszą często mdłości i wymioty, dlatego nie zawsze udaje się podać pacjentom lek w formie pigułki. Badacze podawali więc pacjentom najpierw dawkę antyemetyku (czyli leku przeciwwymiotnego), a dopiero potem właściwe lekarstwo na migrenę. Ku zdumieniu badaczy objawy często ustępowały natychmiast po podaniu antyemetyków. Jak dowiodły kolejne badania, właściwie wszystkie antyemetyki okazały się bardzo skuteczne w zwalczaniu objawów ostrej migreny.

Neurolodzy często nie mają pojęcia o tych badaniach. Wielu lekarzy czyta przede wszystkim literaturę medyczną dotyczącą ich specjalności, a zatem istotną z punktu widzenia ich pacjentów. Artykuł opublikowany w „NEJM” napisali trzej neurolodzy, których interesowało zarówno długoterminowe leczenie pacjentów z migreną (co było zazwyczaj dziedziną zarezerwowaną dla tej specjalności), jak i interwencje w przypadkach ostrych ataków migreny (zazwyczaj leczonych przez lekarzy pogotowia ratunkowego). Niewątpliwie artykuł ten rzeczowo przedstawia badania nad zapobieganiem migrenie, ale niestety nie powołuje się na żadne badanie przeprowadzone tam, gdzie lekarze najczęściej spotykają się z przypadkami ostrych ataków choroby – w ambulatorium pogotowia.

To przeoczenie, prawdopodobnie spowodowane swego rodzaju „medyczną zaściankowością”, nie miałoby większego znaczenia, gdyby tryptany i antyemetyki oddziaływały w podobny sposób. Faktycznie, obie grupy leków równie skutecznie redukują objawy migreny. Tryptany wywołują jednak poważne efekty uboczne w postaci polekowych bólów głowy (dających o sobie znać następnego dnia po ich zażyciu), a także wpływają w niekorzystny sposób na naczynia krwionośne, dlatego nie mogą ich zażywać osoby ze skłonnościami do chorób serca. Ale największa i najbardziej oczywista różnica dotyczy ceny. Tryptany należą do nowej klasy technologicznie zaawansowanych leków, z których wiele jest jeszcze pod ochroną patentową. Z tego powodu ich cena przewyższa stukrotnie cenę antyemetyków. Choć trudno w to uwierzyć, proponuje się, aby stosować je ponownie w tym samym celu, w jakim zostały wprowadzone do użycia dziesiątki lat temu – jako leki przeciwwymiotne, które umożliwią pacjentowi zażycie tryptanu.

Odmienna wiedza i doświadczenie neurologów i lekarzy pogotowia ratunkowego z pewnością leżą u podstaw tej rozbieżności opinii, ale warto się zastanowić, czy w grę nie wchodzą jeszcze inne czynniki. W „wyjaśniającej” notce na końcu artykułu, wydrukowanej drobną czcionką, autorzy oświadczają, że otrzymali pieniądze w formie grantów i opłat za konsultację od wszystkich siedmiu firm farmaceutycznych produkujących leki zawierające tryptany, których nazwy są wymienione w tekście. Krytycy sponsorowania badań medycznych przez koncerny często dowodzili, że proceder ten prowadzi do nieobiektywnych wyników, co zresztą potwierdziły analizy statystyczne. I choć nie ma niezbitych dowodów na to, że otrzymane wsparcie finansowe wpłynęło na autorów artykułu o migrenie, to nie sposób nie odnotować istnienia tego problemu.

REANIMACJA

Rzadko zdajemy sobie sprawę z tego, że ci, którzy już nie oddychają, a ich serce przestało bić, nie są bliscy śmierci i nie stoją na jej progu, ale po prostu nie żyją. A to, jak powszechnie wiadomo, nieodwracalny stan. Tylko dla garstki wybrańców życie po śmierci okazuje się możliwe. To ci, którzy są zarazem zdrowi i martwi – „zdrowi umarli”. Jednak większość osób poddawanych reanimacji to „chorzy umarli”. U nich zatrzymanie akcji serca to ostatnia faza śmiertelnej choroby – raka, długotrwałej choroby płuc albo serca, poważnej infekcji, niewydolności nerek itp. W tych przypadkach zatrzymanie akcji serca to finałowa faza procesu, który poczynił zbyt wielkie szkody w organizmie, by dało się go odwrócić, uciskając czyjąś klatkę piersiową albo przez chwilę za niego oddychając.

W 2000 r. dr Terence Valenzuela przeprowadził niezwykłe badania, kierując działaniami grupy trenerów przygotowujących ochroniarzy tych placówek do wykonywania reanimacji i defibrylacji. Dr Valenzuela wykorzystał następnie nagrania z gęstej sieci kamer bezpieczeństwa i analizował dokładny moment zatrzymania akcji serca u klientów. Szybka reakcja ze strony ochroniarzy (przeciętnie reanimacja rozpoczynała się w ciągu mniej niż trzech minut, a defibrylacja mniej niż pięciu minut) powodowała, że odsetek uratowanych był stosunkowo bardzo wysoki, bowiem wynosił 38 proc. W niektórych przypadkach ofiary zatrzymania krążenia budziły się zdumione i choć nie mogły wydobyć z siebie ani słowa, to jak tylko przypomniały sobie, gdzie się znajdują, natychmiast chciały na nowo podjąć grę. Sukces wynikał tu z dwóch przyczyn. Większość pacjentów prowadziła czynny zawodowo, aktywny tryb życia i nie miała większych problemów ze zdrowiem. Należeli do tej niewielkiej grupy „zdrowych umarłych”. Po drugie istotną rolę odegrał czas reakcji ratowników. Ale badanie pokazało też jak na dłoni, że aż 62 proc. „zdrowych umarłych” nie przeżyło reanimacji. Albo nie reagowali na defibrylację, albo okazywało się, że ich serca nie migotają. Jakie działania należy podjąć w takiej sytuacji? Tak reaguje przecież nie tylko większość „zdrowych umarłych”, ale zasadniczo także wszyscy „chorzy umarli”.

Przez ostatnie 30 lat na to pytanie udzielano prostej odpowiedzi – ACLS, czyli Advanced Cardiac Life Support (Zaawansowane Zabiegi Resuscytacyjne). To obejmujący wiele dziedzin wiedzy kurs zaprojektowany i prowadzony przez American Heart Association. W skład metody ACLS wchodzi podawanie kroplówek, silnych leków i inne inwazyjne działania. Systemy opieki medycznej na całym świecie w przypadkach zatrzymania akcji serca stosują te zabiegi, trzymając się ściśle zaprogramowanych procedur i schematów blokowych.
Nigdy nie nauczano żadnego alternatywnego podejścia. Metoda ACLS stosowana jest w USA u ponad miliona osób rocznie i u wielu milionów na całym świecie. I dzieje się tak wbrew ogromnej ilości dowodów prowadzących do jednej konkluzji: ta metoda się nie sprawdza. W Las Vegas przeżyli tylko pacjenci z migotaniem komór, a zatem ci, których poddano defibrylacji. Wobec wszystkich innych zastosowano metodę ACLS, która nie poskutkowała. A trzeba pamiętać, że chodziło o „zdrowych umarłych”, zaś ratownicy pojawili się przy nich w ciągu kilku minut. Pacjenci ci stanowili zatem grupę o największym prawdopodobieństwie przeżycia. A jednak wcale nie uratowano ich więcej niż „chorych umarłych”.

W 2004 r. grupa kanadyjskich badaczy opublikowała budzące wiele kontrowersji badania ponad tysiąca pacjentów poddanych reanimacji w przypadku zatrzymania akcji serca zgodnie z nowym systemem ACLS. Wcześniej przez lata stosowano resuscytację krążeniowo-oddechową i defibrylację jako jedyne środki zaradcze. Badanie polegało na porównaniu ilości przypadków przeżycia po zatrzymaniu akcji serca w latach przed wprowadzeniem nowego programu ze średnią w latach po jego rozpoczęciu. Jak się okazało, wykonywanie ACLS niczego nie zmieniło. A jednak większość lekarzy i ratowników medycznych stosowała i nadal codziennie stosuje ACLS w milionach przypadków zatrzymania akcji serca na całym świecie. Zamiast twórczo myśleć i wypróbowywać nowe, innowacyjne albo przynajmniej radykalnie odmienne metody działania, podajemy leki zalecane przez ACLS, wykonujemy przewidziane przez ACLS czynności medyczne i stwierdzamy śmierć pacjenta wtedy, kiedy przewiduje to ACLS. Natomiast badania naukowe wyraźnie mówią, że wszystko, co robimy, to niepotrzebna ceremonia, z góry skazana na porażkę.