– Nie palę nie piję, jestem typem sportowym – usłyszała od 27 – letniej kobiety z diagnozą rak płuca Małgorzata Maksymowicz, pacjentka, założycielka grupy RAK PŁUCA, która jest największą grupą jednoczącą chorych i ich bliskich na Facebooku.
Widać tam, jak ludzie po diagnozie są kompletnie zagubieni, pytają, co mam robić dalej. Wciąż pokutuje brak wiedzy, choć wydawać by się mogło, że jest ona na kliknięcie. A wiedza brzmi: jest choroba, ale też jest nowoczesne leczenie.
45 – letnia Marta nie paliła, nie chorowała, a usłyszała diagnozę rak płuca. Żyła w biegu. Najpierw był więc szok, potem rozpacz i lęk o nastoletnie dzieci. Żyje dziękidokładnej diagnostyce, dzięki której leczenie idealnie dopasowano do jej choroby, do raka płuca z konkretną mutacją.
Młode pacjentki mówią: nie spodziewałam się, biegałam maratony, jeździłam rowerem, a jednak od dwóch tygodni czułam, że coś jest nie tak. Po badaniach okazało się, że są przerzuty. W tym konkretnym typie raka nie ma czynnika ryzyka. W dodatku badania przesiewowe, niskodawkowa tomografia komputerowa, nie obejmuje ich, jest skierowana do palaczy w wieku 55 plus.
Gen EGFR
W Polsce co roku odnotowuje się około 22 tys. nowych przypadków raka płuca i 23 tys. zgonów z jego powodu. Aż 85 proc. zachorowań stanowi niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP), a wśród tych chorych najczęściej diagnozowany jest rak gruczołowy, który stwierdza się u około 45 proc. chorych na NDRP. Występowanie raka gruczołowego często związane jest z mutacją w genie EGFR, kodującym receptor dla naskórkowego czynnika wzrostu.
– Zidentyfikowanie czynnika uwrażliwiającego komórki nowotworu na konkretne leki – mutacji aktywujących w genie EGFR – znacznie poprawiło rokowanie pacjentów. Leki te okazały się bardziej skuteczne niż stosowana wcześniej u wszystkich chorych chemioterapia – mówi dr hab. Magdalena Knetka-Wróblewska, onkolog kliniczny z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej NIO-PIB w Warszawie.
Jej zdaniem leki celowane są lepiej tolerowane, a co najważniejsze – pozwalają na znaczne wydłużenie czasu życia bez nawrotu choroby i czasu życia z chorobą ogółem. Przez lata standardem było stosowanie leków celowanych jako jedynej formuły leczenia.
– W ostatnich miesiącach jednak okazało się, że dodanie do leków celowanych chemioterapii lub bispecyficznego przeciwciała anty-EGFR i anty-MET – poprawia wyniki leczenia – mówi.
– Mutacja w genie EGFR jest wykrywana u około 10, nawet do 14 proc. chorych na raka gruczołowego płuca – tłumaczy prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki w Katedrze i Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Ekspert stwierdza, że dla chorych na raka gruczołowego z mutacją EGFR znacznie poszerzyły się możliwości terapeutyczne. Mimo to obecnie tylko 20 proc. z nich przeżywa 5 lat od diagnozy, a 25-40 proc. nie ma szans na otrzymanie kolejnej linii leczenia z powodu śmierci lub pogorszenia stanu ogólnego.
Immunoterapia nieskuteczna przy mutacji EGFR
– We wszystkich grupach chorych, niezależnie od stopnia zaawansowania nowotworu, powinniśmy rutynowo wykonywać badania molekularne. Mają one dwa cele: kwalifikację do leczenia ukierunkowanego molekularnie oraz wykluczenie możliwości stosowania immunoterapii, z której pacjent nie odniesie korzyści, jeśli ma mutację EGFR – tłumaczy prof. Paweł Krawczyk.
Zdaniem eksperta każdy chory na raka gruczołowego płuca powinien być diagnozowany w kierunku co najmniej pięciu markerów: mutacji w genach EGFR i KRAS, rearanżacji ALK i ROS1, a także ekspresji PD-L1. Niestety, nie wszystkie ośrodki mają program lekowy, więc skoro nie mogą leczyć, nie diagnozują.
Czytaj także: Rak płuca. Ci pacjenci nie mogą poczekać. Każdy dzień na wagę życia
Zbyt długi proces diagnostyczny, a w tym czasie rak progresuje
Wiele szpitali w Polsce nie ma zakładów patomorfologii, wysyłają więc pobrany materiał na zewnątrz. Materiał, dodajmy, który najpierw postał na przysłowiowym parapecie. Jeśli był zalany zbyt małą ilością formaliny, zachodzą procesy gnilne. W niektórych ośrodkach na wynik badania po bronchoskopii trzeba czekać nawet miesiąc. Kurier wiedzie preparat, on znów stoi w zakładzie patomorfologii, długo czeka.
– Takie badanie powinno być zrobione w dwa tygodnie, a czasem trwa dwa miesiące. Po tym czasie jest wynik: rak gruczołowy. Teraz czas na badanie genetyczne. Lekarz musi napisać prośbę o wypożyczenie bloczka z preparatem. Z zakładu patomorfologii jedzie bloczek do szpitala, a lekarz wysyła go do laboratorium genetycznego. Wreszcie wynik wraca do lekarza, bloczek do zakładu patomorfologii, a czas upływa – opisuje wyraziście proces uzyskania wyniku genetycznego prof. Krawczyk.
Problem jest też ograniczona ilość materiału biologicznego. Pobierany najczęściej w bronchoskopii może być bardzo skąpy, zawierać zaledwie kilkadziesiąt komórek nowotworowych, co uniemożliwia wykonanie sekwencjonowania nowej generacji (NGS). W takim przypadku, zdaniem prof. Krawczyka, trzeba wykonać testy jednogenowe, ale zlecenie badania NGS jako badania pierwszoplanowego bez możliwości przejścia do innych technik genetycznych powoduje dramatyczne wydłużenie procesu diagnostycznego.
Wieloetapowość diagnostyki w raku płuca sprawia, że w niektórych miejscach w Polsce trwa ona trzy miesiące, a bywa, że nawet pół roku.
– A w tym czasie choroba dramatycznie progresuje bez leczenia. Jeśli pacjent z zaawansowaną chorobą czeka pół roku na diagnozę, może się okazać, że nie zakwalifikuje się już do leczenia – mówi prof. Krawczyk.
Dlatego jego zdaniem konieczna jest centralizacja leczenia chorych na raka płuca w wyspecjalizowanych ośrodkach, mających dostęp do nowoczesnych metod obrazowania, pracowni bronchoskopowych, laboratoriów patomorfologicznych i genetycznych.
Czytaj także: Rak płuca. Niskodawkowa tomografia komputerowa ratuje życie
– Na pewno wprowadzenie lung cancer unitów mogłoby ten problem rozwiązać – mówi.
– Wysłali mój materiał do analizy i po kilkunastu dniach miałam wynik – mutacja w genie EGFR. Okazało się, że są leki działające dokładnie na ten typ raka. Gdybym trafiła tam od razu, zaoszczędziłabym tygodnie stresu i niepewności. Pani doktor, którą znalazłam dzięki grupie wsparcia dla chorych na raka płuca na Facebooku, powiedziała, że istnieje lek, który może mi pomóc. To był pierwszy moment od diagnozy, kiedy zaczęłam mieć nadzieję – podsumowuje Marta.
Dwa leki, dwie nadzieje, a w Polsce nadal monoterapia
Marta może cieszyć się życiem, bo pojawiły się dwie istotne nowości w leczeniu chorych z mutacją EGFR. Do niedawna była monoterapia z użyciem inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR. Ale w ostatnich latach skojarzono dwie metody leczenia.
– Do jedynego leczenia, jakie mieliśmy dodano chemioterapię, co przekłada się na jeszcze dłuższy czas wolny od progresji i lepsze przeżycie całkowite. Druga nowość to skojarzenie doustnego inhibitora kinazy tyrozynowej z pierwszym bispecyficznym przeciwciałem skierowanym przeciwko EGFR i MET. Uzyskano w ten sposób spektakularne przedłużenie czasu wolnego od progresji i czasu przeżycia całkowitego – mówi prof. Krawczyk.
Takie połączenie to pierwsze leczenie celowane, które ako terapia pierwszego rzutu wykazało istotną korzyść zarówno pod względem przeżycia całkowitego, jak i przeżycia wolnego od progresji w porównaniu z dotychczasowym standardem (monoterapią). Ale w drugim przypadku nie zawiera chemioterapii.
Z kolei bispecyficzne przeciwciało anty-EGFR i anty-MET w połączeniu z chemioterapią to również jedyna dostępna opcja terapeutyczna, która wykazała istotną korzyść w pierwszej linii leczenia u chorych z rzadką mutacją – insercją w eksonie 20 genu EGFR – grupą chorych, u których 5-letnie przeżycia sięgają zaledwie 5 proc. i która dotychczas nie mogła liczyć na skuteczne leczenie ukierunkowane molekularnie.
Czytaj także: Nowa era w leczeniu raka płuca. Czy polscy pacjenci skorzystają z innowacyjnych terapii?
Terapia ta znajduje także zastosowanie w drugiej linii leczenia – u chorych, którzy wcześniej byli leczeni dostępnym inhibitorem EGFR w monoterapii, i u których doszło do progresji choroby. Wszystkie trzy nowe schematy nie są w Polsce dostępne – nadal standardem pozostaje monoterapia.
– Możemy też stosować stare generacje inhibitorów EGFR, które są o wiele mniej skuteczne, ale czasami przydatne, jeśli z jakiś powodów nie możemy zastosować inhibitora trzeciej generacji – mówi prof. Krawczak.
Tymczasem dziś pacjenci szukają informacji w internecie i chcą być leczeni metodami, które umożliwiają jak najdłuższe przeżycie bez nawrotu i objawów choroby. Dr hab. Magdalena Knetka-Wróblewska podkreśla, że w przypadku chorych z mutacjami aktywującymi w genie EGFR opracowane są jasne wytyczne postępowania terapeutycznego.
Życie po diagnozie
Leczenie NDRP niezależnie od stopnia zaawansowania, także z obecnością przerzutów może być skuteczne.
Dr hab. Magdalena Knetka-Wróblewska zapewnia, że większość chorych w krótkim czasie po rozpoczęcia leczenia lekami celowanymi zaczyna czuć się lepiej – zmniejszają się objawy choroby, takie jak kaszel czy problemy z oddychaniem i poprawia się ogólne samopoczucie chorych.
– Wielu pacjentów pracuje zawodowo, realizuje swoje plany rodzinne, podróżuje. Nierzadko skuteczność leków celowanych utrzymuje się przez kilka lat, co pozwala na prowadzenie aktywnego życia – mówi ekspertka.
Marta: Nie wiem, co będzie za rok czy dwa, ale wiem, że mam czas. A jeszcze 2 lata temu myślałam, że nie dożyję świąt. Medycyna uratowała moje życie, a lekarze dali nadzieję. Wiem, że są pacjenci, którzy nie mieli tyle szczęścia, co ja. To musi się zmienić.
Bo mimo że Polska ma, zdaniem ekspertów, leczenie raka płuca na zadowalającym poziomie, konieczna jest refundacja nowych strategii oraz musi się zmienić skomplikowana ścieżka preparatu do badań.
Małgorzata Maksymowicz zaś apeluje, żeby pacjenci z rakiem płuca nie łapali się pierwszej lepszej chemioterapii w powiatowym szpitalu. Trzeba się rozejrzeć – jest szansa na skuteczne leczenie w badaniach klinicznych, jeśli pacjent jest w dość dobrym jeszcze stanie. Jest ratunkowy dostęp do technologii lekowych (RDTL). Nie wolno się poddawać rozpaczy!