Wydarzenie zgromadzi interdyscyplinarne środowisko ekspertów i praktyków, w tym czołowe postacie polskiej i międzynarodowej kardiologii. To właśnie oni podejmować będą tematy dotyczące m.in. nowoczesnej kardiologii interwencyjnej, a wśród nich zagadnienia związane z chorobami układu krążenia u kobiet.
Rozmawiamy o tym z dr hab. n. med. Martą Kałużną – Oleksy, kardiolożką z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i organizatorką konferencji Prevention & Intervention. Ekspertka jest ponadto współautorką publikacji European Society of Cardiology (ESC), zamieszczonej w European Heart Journal Open (1), która stanowi międzynarodowy apel o zmianę paradygmatu w kardiologii.
Czy zawał serca jest wciąż domeną mężczyzn?
Przez dziesięciolecia zawał mięśnia sercowego postrzegany był głównie jako domena mężczyzn w średnim i starszym wieku. Tymczasem dane epidemiologiczne pokazują, że choroby układu krążenia są obecnie główną przyczyną zgonów wśród kobiet, uśmiercając niemal siedmiokrotnie więcej kobiet niż rak piersi.
Według WHO liczba zgonów z powodu chorób układu krążenia na świecie wzrosła z 12,1 mln w 1990 r. do 18,6 mln w 2019 r. (1). Gdy spojrzymy na dane z państw członkowskich UE widać, że kobiety stanowią więcej nowych przypadków niż mężczyźni (10,3 mln w porównaniu z 9,6 mln), co daje naturalną większą łączną liczbę kobiet niż mężczyzn z chorobami sercowo-naczyniowymi (55,7 mln vs 52,9 mln); (2).
Szczególnie niepokojące dane epidemiologiczne związane z zawałami serca dotyczą młodych kobiet (poniżej 55. roku życia), u których zapadalność na zawał rośnie, a śmiertelność okazuje się dwukrotnie wyższa niż u ich rówieśników płci męskiej (1).
Dane pokazują dosadnie, że twierdzenie, iż zawał serca to przede wszystkim choroba mężczyzn jest jednym z bardziej szkodliwych mitów. Kardiolożka mówi:
Niestety z tego powodu ból w klatce piersiowej u kobiety – zwłaszcza młodszej – często bywa przypisywany innej przyczynie niż niedokrwienie mięśnia sercowego. To przekonanie jest nie tylko nieprawdziwe, ale może mieć realne konsekwencje. Kobieta może zbagatelizować taki ból, bo nie postrzega siebie jako osoby zagrożonej zawałem. Z kolei mniej charakterystyczne dolegliwości mogą zostać przypisane stresowi, przemęczeniu, infekcji czy problemom żołądkowym.
Czynniki ryzyka i mechanizm zawału
Ponad 70 proc. ryzyka ostrych zdarzeń niedokrwiennych wiąże się z klasycznymi czynnikami, takimi jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, otyłość i cukrzyca. Jednak ich wpływ na organizm kobiety bywa silniejszy – palenie tytoniu zwiększa ryzyko zawału u kobiet o 30 proc. bardziej niż u mężczyzn (1,3). Ale czy mechanizm zawału pozostaje taki sam? Dr Marta Kałużna – Oleksy wyjaśnia:
W podstawowym mechanizmie zawału serca dochodzi do nagłego ograniczenia dopływu krwi do mięśnia sercowego, najczęściej w następstwie powstania zakrzepu w tętnicy wieńcowej z powodu pęknięcia lub erozji blaszki miażdżycowej. Jeżeli przepływ nie zostanie szybko przywrócony, niedokrwione komórki zaczynają obumierać. To właśnie dlatego w zawale tak ogromne znaczenie ma czas. Różnice między kobietami i mężczyznami pojawiają się, gdy przyjrzymy się temu, co doprowadziło do zamknięcia lub zaburzenia przepływu w tętnicy wieńcowej. U mężczyzn częściej obserwujemy klasyczne pęknięcie blaszki miażdżycowej, u kobiet relatywnie częściej znaczenie może mieć jej erozja, czyli uszkodzenie powierzchni blaszki bez typowego pęknięcia.
Pułapka „atypowych” objawów i przyczyn zawału u kobiet
Aż 50 proc. pacjentów zgłaszających się na SOR z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego stanowią kobiety. Choć ból w klatce piersiowej o charakterze ucisku występuje u prawie 90 proc. młodych kobiet z zawałem, kobiety znacznie częściej zgłaszają również inne objawy towarzyszące (1,4). Jakie? Ekspertka tłumaczy:
Kobiety mogą częściej zgłaszać równocześnie duszność, nudności, ogólne osłabienie, zimne poty, zawroty głowy czy dolegliwości w obrębie pleców, szyi, żuchwy lub nadbrzusza. Nie należy tych objawów nazywać „nietypowymi”. Są one częścią obrazu ostrego zespołu wieńcowego, tylko czasami mniej jednoznacznie kojarzą się z sercem. W niektórych przypadkach może to prowadzić do opóźnienia właściwego rozpoznania, a w konsekwencji także do późniejszego wdrożenia odpowiedniego leczenia.
Ponadto u kobiet ze znacznie wyższą częstotliwością niż u mężczyzn występuje zawał serca bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych zwany MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries); (1,5). Jakie mogą być jego przyczyny?
Nie jest to jedna choroba, ale kliniczny obraz, za którym mogą kryć się różne mechanizmy, między innymi skurcz tętnicy wieńcowej, zaburzenia mikrokrążenia czy samoistne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej (SCAD, Spontaneous coronary artery dissection). Ten ostatni mechanizm jest szczególnie ważny u kobiet i może wystąpić także u osób młodych, bez typowego profilu ryzyka miażdżycowego. To pokazuje, dlaczego u kobiety z objawami zawału nie wystarczy odpowiedzieć na pytanie: „czy w tętnicy wieńcowej jest zwężenie?”. Trzeba również ustalić mechanizm niedokrwienia, ponieważ od niego zależy dalsze leczenie.
Nierówności w diagnostyce, terapii i rehabilitacji kardiologicznej
Aby poznać przyczynę niedokrwienia, istnieje konieczność wykonania kompleksowej diagnostyki, co jest warunkiem wdrożenia celowanego leczenia (1,5). Niestety tak się nie dzieje, w przypadku kobiet zarówno rozpoznanie zawału, jak i jego przyczyny oraz pogłębiona diagnostyka są znacznie opóźnione. Dlaczego?
Według wielu doniesień u kobiet z ostrym zawałem serca koronarografia jest wykonywana rzadziej, a czas do jej przeprowadzenia może jest dłuższy niż u mężczyzn, co może przełożyć się na gorsze wyniki leczenia i mniej korzystne rokowanie. Dlatego tak ważne jest, aby decyzje dotyczące pilności diagnostyki i leczenia opierały się przede wszystkim na obrazie klinicznym i ryzyku pacjenta, a nie na płci. Problemem jest tu suma niewielkich różnic pojawiających się kolejno: późniejsze wezwanie pomocy, trudniejsze rozpoznanie, dłuższy czas do diagnostyki inwazyjnej, niedostateczna diagnostyka mechanizmu zawału, różnice w stosowaniu leczenia, a następnie mniejszy udział w rehabilitacji i profilaktyce wtórnej. Każda z tych różnic z osobna może wydawać się niewielka. Łącznie mogą jednak wpływać na efekty leczenia i długoterminowe rokowanie.
To jednak nie wszystko – kobiety częściej niż mężczyźni są leczone wyłącznie zachowawczo. Rzadziej poddawane są rewaskularyzacji, czyli zabiegowi medycznemu, który przywraca lub poprawia prawidłowy przepływ krwi w naczyniach krwionośnych (1,6).
Problem dotyczy również leczenia farmakologicznego, opartego na dowodach naukowych. Dotyczy to m.in. rzadszego przepisywania kluczowych leków: kwasu acetylosalicylowego, statyn, beta-blokerów czy inhibitorów ACE (1).
Istotne jest także zapewnienie kobietom udziału w programach rehabilitacji kardiologicznej. Badania wskazują, że redukcja śmiertelności całkowitej u kobiet biorących udział w rehabilitacji jest znacznie większa niż u mężczyzn. Niestety, mimo tak ogromnej skuteczności, kobiety są znacznie rzadziej kierowane na rehabilitację post-zawałową i częściej rezygnują z jej ukończenia (1,7).
Zaniechań jest niestety cała masa, co jednak należałoby zmienić w pierwszej kolejności, aby przyniosło to naprawdę wymierną korzyść? Ekspertka wyjaśnia:
Gdybym miała wskazać jeden obszar, zaczęłabym od najwcześniejszego etapu – czasu pomiędzy pojawieniem się objawów a wezwaniem pomocy. Jeżeli pacjentka przez godzinę czy dwie zastanawia się, czy jej dolegliwości są „wystarczająco poważne”, tracimy czas, którego później nie da się odzyskać nawet w najlepiej wyposażonej pracowni kardiologii interwencyjnej. Dlatego potrzebujemy lepszej edukacji społecznej – nie tylko kobiet, ale również ich rodzin i otoczenia – dotyczącej objawów ostrego zespołu wieńcowego i konieczności szybkiego wezwania zespołu ratownictwa medycznego. Drugi element to już system ochrony zdrowia. Objawy sugerujące ostry zespół wieńcowy u kobiety powinny być traktowane z taką samą pilnością jak u mężczyzny. Kluczowe są szybkie wykonanie EKG, oznaczenie troponin oraz właściwa interpretacja całości obrazu klinicznego. W kardiologii często powtarzamy, że „czas to mięsień”. To nie jest tylko slogan. Za każdą minutą opóźnienia stoją komórki mięśnia sercowego, które mogą zostać nieodwracalnie uszkodzone.
Fakt zupełnie innego dostępu do opieki i różnice w opiece pomiędzy kobietami a mężczyznami nasuwają niestety skojarzenia o dyskryminacji ze względu na płeć. Czy właśnie z tym mamy tutaj do czynienia?
Dr hab. n. med. Marta Kałużna – Oleksy podsumowuje:
W medycynie coraz częściej mówimy o nieuświadomionych uprzedzeniach oraz o dyskryminacji strukturalnej. Nie oznacza to, że lekarz świadomie decyduje: „te pacjentki będę leczył gorzej”. Problem może wynikać z tego, że przez dziesięciolecia wzorcem pacjenta z chorobą wieńcową był mężczyzna, stąd mogą powstawać nierówności nawet wtedy, gdy nikt świadomie nie zamierza nikogo dyskryminować. Trzeba przy tym zachować precyzję. Nie każda różnica w sposobie leczenia kobiety i mężczyzny jest dyskryminacją. O nierówności powinniśmy mówić wtedy, gdy po uwzględnieniu wszystkich różnic, m.in. wieku, chorób współistniejących czy mechanizmu zawału, kobieta nadal ma mniejszą szansę na szybkie rozpoznanie choroby, właściwą diagnostykę, leczenie zgodne z aktualną wiedzą czy udział w rehabilitacji. Równość w medycynie nie oznacza, że każdemu należy zrobić dokładnie to samo. Oznacza, że każdy pacjent powinien mieć taką samą szansę na właściwe rozpoznanie mechanizmu choroby i otrzymanie najlepiej dopasowanego leczenia.
Więcej informacji o konferencji Prevention & Intervention, jej prelegentach oraz programu wydarzenia dostępnych jest tutaj: https://prev-interv.com/
Na podstawie:
- Manzo-Silberman S., Hawranek M., Banerjee S., Kaluzna-Oleksy M., Alasnag M., Paradies V., Parapid B., Sabouret P., Wolczenko A., Kunadian V., Uchmanowicz I., Nizard J., Gilard M., Mehran R., Chieffo A. Call to action for acute myocardial infarction in women: international multi-disciplinary practical roadmap. Eur Heart J Open. 2024 Oct 12;4(6):oeae087.
- Timmis A. et al. (2020). European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2019. European Heart Journal, Vol. 41, Issue 1.
- Vogel B. et al. (2021). The Lancet women and cardiovascular disease commission: reducing the global burden by 2030. The Lancet, Vol. 397, Issue 10292.
- Lichtman J.H. et al. (2018). Sex Differences in the Presentation and Perception of Symptoms Among Young Patients With Myocardial Infarction: Evidence From the VIRGO Study. Circulation, Vol. 137, Issue 8, 781–790.
- Reynolds H.R. et al. (2021). Coronary Optical Coherence Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging to Determine Underlying Causes of Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries in Women. Circulation, Vol. 143, Issue 7, str. 624–640.
- Cenko E. et al. (2018). Sex Differences in Outcomes After STEMI: Effect Modification by Treatment Strategy and Age. JAMA Internal Medicine, Vol. 178, Issue 5, 632–640.
- Ekblom O. et al. (2022). Participation in exercise-based cardiac rehabilitation is related to reduced total mortality in both men and women: results from the SWEDEHEART registry. European Journal of Preventive Cardiology, Vol. 29, Issue 3, 485–492.