Ewa Pągowska: Czy neurochirurg musi być odważny?

prof. Mirosław Ząbek: W pewnym sensie tak, ale ta odwaga musi być równoważona odpowiedzialnością. W przeciwnym wypadku jest to zwykła brawura. Neurochirurg musi umieć ocenić szanse powodzenia operacji i jej konsekwencje. Specyfiką naszej specjalizacji jest to, że nie ma małych powikłań. Jeśli podczas zabiegu wystąpią komplikacje, mózg zareaguje pełną gamą możliwych powikłań. Musimy być na to przygotowani, bo jeśli np. pęknie jakieś naczynie i my je skoagulujemy, czyli zamkniemy, to fragment mózgu, który był przez nie zaopatrywany, umrze.

Trzeba także pamiętać, że ryzyko związane z zabiegiem nie może być dla pacjenta większe niż to, jakie wynika z naturalnego przebiegu choroby. To jest też kwestia wyobraźni i umiejętności zidentyfikowania się z pacjentem. Nie tylko zobaczenia chorego, którego guz znajduje się np. w jakiejś bardzo istotnej dla funkcjonowania mózgu okolicy, ale dostrzeżenia człowieka, który może stracić mowę albo mieć niedowład po operacji. Zobaczenia jego otoczenia, domu, w którym on będzie musiał potem się odnaleźć. Neurochirurg musi więc mieć w sobie coś z duszy samuraja, ale nie może kierować się jedynie odwagą. Kiedy ja słyszę jak neurochirurg mówi: „Zaryzykuję! Podejmę się tej operacji!”, myślę: „Na miłość boską, a co ten lekarz ryzykuje?!” Rozumiem, że jeśli podejmie się tej operacji i wystąpią komplikacje np. niedowład, to on zostanie kaleką, a nie pacjent? Bo tylko wtedy on rzeczywiście ryzykuje. Na pewno brawurą jest też podejście: „O, jest pacjent, który wymaga operacji nerwu trójdzielnego. Nigdy tego nie robiłem, więc chętnie się podejmę”.

Trudno jednak mieć pretensje do lekarza, że podejmuje się jakiejś operacji po raz pierwszy.

- Oczywiście. Chirurdzy są ludźmi ambitnymi, chcieliby się rozwijać, a miarą rozwoju w tym zawodzie jest poziom trudności wykonywanych operacji. Natomiast wszelkie akty chirurgiczne, nawet te najbardziej skomplikowane i wykonywane po raz pierwszy, nie są brawurą, jeśli lekarz jest do nich emocjonalnie przygotowany – do tego, co chce zrobić, do operacji, zdarzeń śródoperacyjnych, które mogą wystąpić, szybkości podejmowania decyzji.

Jak się ocenia tę gotowość emocjonalną?

- To jest także zadanie dla mistrza, lekarza, który prowadzi tego chirurga. Mistrz powinien być jak mądry rodzic. Nie chodzi o to, żeby pouczał, wprowadzał zakazy i nakazy, ale by miał nadzór, obserwował i analizował to, czy ten człowiek już dojrzał, żeby ponieść odpowiedzialność za pacjenta.

Ale chyba człowiek, który podejmuje się przeprowadzenia jakiejś operacji po raz pierwszy, też musi umieć stwierdzić, czy ma już w sobie tę gotowość. Co panu w tym pomagało?

- Ciężko to powiedzieć, bo ta gotowość jest trudna do zmierzenia, zwłaszcza u samego siebie. Budowałem ją, bardzo intensywnie przygotowując się do tego, co mam zrobić. Asystowałem przy operacjach, wykonywałem dziesiątki podobnych. Jechałem do prosektorium w zakładzie anatomii prawidłowej i robiłem na zwłokach zabieg, który miałem
potem wykonać u chorego, żeby mniej więcej wiedzieć, z jaką skalą trudności mogę się w tym przypadku spotkać. Żeby potem, kiedy będę wykonywać jakąś operację po
raz pierwszy, wszystko przebiegało tak, jakbym robił to po raz pięćdziesiąty czy setny.

Rozumiem, że takie przygotowanie do operacji nie jest standardem.

- No nie, nie jest. Wymaga dużego zaangażowania i pewnej pozycji, żeby cię wpuścili do prosektorium i pozwolili tam pracować. Ja już na drugim roku studiów byłem w kółku
anatomicznym. Przygotowywaliśmy preparaty, dyskutowaliśmy, uczyliśmy się. Ważne dla mnie było budowanie dobrej relacji z pacjentem, okazanie mu szacunku, wzbudzenie zaufania. Zawsze kiedy szedłem do szpitala czy kliniki, byłem w marynarce i krawacie. Ja wiem, że każdy ma prawo ubierać się tak, jak chce i nie jestem pewien, czy można ubiór uznać za miarę odpowiedzialnego podejścia do zawodu lekarza, ale wtedy przyjście do pacjenta w sportowych butach, wytartych dżinsach, z wiszącym paskiem i powiedzenie: „Jestem studentem medycyny i muszę panu nerkę zbadać, opukać pana, ostukać” wydawało mi się nieodpowiedzialne.

 

Jest pan ceniony również za swoje podejście do pacjentów i jak to napisał jeden z nich: „umiejętność przekazywania nawet najgorszych wieści w sposób humanitarny”. To chyba też wymaga ogromnej odwagi?

- To jest bardzo trudne. W Polsce lekarze mojego pokolenia nie mieli żadnych zajęć, które przygotowywałyby ich do rozmowy z chorym, budowania z nim relacji. Każdy z nas robi to inaczej i wszyscy jesteśmy w tym zakresie samoukami. Ja odbyłem wiele staży za granicą, miałem możliwość obserwowania tego, jak to wygląda w innych krajach i dość wcześnie zrozumiałem, że choćbym się najbardziej spieszył i był najbardziej zajęty, nie mogę udzielać informacji w przelocie, na korytarzu, przy windzie. Trzeba usiąść z pacjentem i dopiero wtedy porozmawiać.

Chociaż w obu przypadkach przekazuje się te same treści, to jednak wartość tych rozmów, ich odbiór są zupełnie inne. Miejsce, które zajmiemy przy stole też ma znaczenie.
Jeśli siadam do pacjenta bokiem, to jestem bardziej skłonny rozmyć mój przekaz. Powiedzieć np. „choroba jest ciężka, ale przecież różnie się może zdarzyć, nie wszystko medycyna rozumie”. Natomiast siedzenie naprzeciwko pacjenta, patrzenie mu w oczy, zmusza do przedstawienia spraw takimi, jakie one są. To też buduje zaufanie. Chodzi o to, by chory był przekonany, że jest dla lekarza tym jedynym, najważniejszym pacjentem, że lekarz się o niego troszczy i jeśli mówi, że coś trzeba zrobić tak i tak, to jest tego pewien. Nie wyobrażam sobie np. żeby chirurg powiedział „No, ja się będę starał, ale wiele zależy od Boga”.

Trudno jest, patrząc człowiekowi w oczy, przekazywać mu bardzo złe informacje?

- My czasem wiemy, ile miesięcy życia pozostało pacjentowi na pewnym etapie rozwoju danej choroby. Mamy świadomość, że chory powinien to wiedzieć, bo może ma wiele spraw do załatwienia, coś w życiu do uporządkowania, ale to się tak trudno mówi… Bardzo trudno się to mówi. Staram się, chociaż nie wiem, czy to jest właściwe postępowanie, powiedzieć wszystko, ale zakończyć sporą dawką nadziei. Mówię np., że pacjenci z takim nowotworem żyją średnio rok, ale w swojej praktyce spotkałem tylu i tylu chorych, którzy z takim samym guzem żyli wiele lat.

Odwagą i dojrzałością chirurga bywa też czasem niezakwalifikowanie pacjenta do operacji. Weźmy tętniaka mózgu. Trzeba umieć ocenić, czy on koniecznie wymaga operacji, czy lepiej powiedzieć: „spokojnie, to jest takie małe i w takim miejscu, że można to obserwować, za rok zrobić badanie kontrolne”. Nie wszystko, co jest w człowieku, musi być przywrócone do stanu jak z atlasu anatomicznego.

Dziś lekarze bardzo szeroko kwalifikują pacjentów do operacji. Zwłaszcza kręgosłup jest takim narządem, którego samo posiadanie niedługo stanie się w Polsce wskazaniem do zabiegu. Gdybyśmy wszyscy teraz zrobili sobie rezonans kręgosłupa, to u większości z nas coś by wyszło. Ale czy to wystarczający powód, by usuwać dysk, wszczepiać implant?

Wśród wykonywanych przez pana operacji wiele było takich, których nikt wcześniej w Polsce nie robił. Która z nich wymagała największej odwagi?

- Nie wiem. Natomiast na pewno z nieprawdopodobnymi emocjami wiązały się operacje mózgu wykonywane w głębokiej hipotermii, w krążeniu pozaustrojowym, które wprowadziliśmy do Polski. Dzisiaj już się ich nie wykonuje, bo są inne techniki leczenia, ale wtedy to był jedyny sposób przeprowadzenia operacji, które wymagały, by krew podczas zabiegu nie przepływała przez naczynia mózgowe. Robiliśmy je z kardiochirurgami. Otwierało się klatkę piersiową, włączało sztuczne krążenie, które służyło jako lodówka. Obniżało się temperaturę krwi, żeby zahamować metabolizm i wprowadzało się pacjenta w głęboki sen lekowy, żeby organizm zużywał jak najmniej energii.

Kiedy mózg osiągał temperaturę 19 stopni, zatrzymywało się krążenie, oddech i od tego momentu miało się jakieś 30–40 minut na zrobienie operacji. Po półgodzinie zaczynało
się odliczanie co 5 minut. Kiedy dowiadujesz się, że już minęło 35, 40, 45 minut od klinicznej śmierci pacjenta, bo przecież my tak naprawdę operowaliśmy nieżyjącego człowieka, a do zakończenia operacji jeszcze ho, ho, to pojawiają się wszystkie emocje związane z ogromnym poczuciem zagrożenia, a więc także i lęk, i odwaga. Nawet nie wiem, jak opisać uczucia, które pojawiają się, gdy wiesz, że czas życia tego człowieka właśnie się kończy na tym stole, a przecież sam go zakwalifikowałeś do tej operacji.

A czy samo wprowadzanie do Polski nowych metod operowania mózgu też wymagało odwagi?

- Nawet by pani nie uwierzyła jak dużej. U nas, żeby zrobić coś nowatorskiego w medycynie, trzeba sobie na to zasłużyć, przechodząc po kolei przez wszystkie szczeble kariery, zdobywając różne zgody, żebyś miał potem poczucie, że coś ci dano, pozwolono zrobić. W przeciwnym wypadku możesz się spotkać ze sprzeciwem i krytyką. Ja to wszystko przeżyłem. Mogę powiedzieć, że kamienie milowe mojego życia zawodowego są znaczone różnymi ranami na duszy. Chociaż oczywiście nie twierdzę, że wszyscy byli przeciwko mnie.

 

Może pan podać przykład operacji, które wywołały tak dużą negatywną reakcję?

- Chociażby gamma knife, czyli urządzenie, które służy do punktowego napromieniania mózgu skoncentrowaną dawką energii jonizującej. 192 wiązki zostają bardzo precyzyjnie
skierowane tylko na guza i powodują jego rozpad bez uszkodzenia znajdującej się obok niego struktury. Nie trzeba też otwierać czaszki. To jest bardzo bezpieczny sposób leczenia, który zaczęto stosować na świecie już w latach 60. ubiegłego wieku. Kiedy sprowadziliśmy ten aparat do Polski, używano go już w kilkuset ośrodkach za granicą. W najlepszym szpitalu onkologicznym na świecie – MD Anderson Cancer Center w Houston w Teksasie do radiochirurgii mózgu używa się głównie gamma knife. W Polsce jednak na początku stał nieużywany, bo był duży sprzeciw ze strony środowiska medycznego.

Teraz już wszyscy go zaakceptowali. Nawet ci, którzy na początku byli niechętni, dziś widzą, jak duża jest jego wartość. Tak samo było, gdy wprowadzałem do Polski głęboką stymulację mózgu, czyli wszczepianie symulatora do mózgu osób chorych na parkinsona, dystonię i drżenie samoistne. Gdy przywiozłem sprzęt do tych operacji z USA, okazało się, że nikt go nie chce. Musieliśmy go oddać. Minęły lata, zanim w Polsce zmieniono zdanie. Teraz już cały kraj korzysta z tego dobrodziejstwa, a zabiegi są wykonywane od Tarnowa po Szczecin i pacjenci mają dużą radość z efektów takiego leczenia.

Nie myślał pan czasem, że może  jednak lepiej zostać na znanym poletku, nikomu się nie narażać?

- Myślałem.

Skąd więc pan brał siłę, żeby jednak iść swoją drogą?

- Zbyt trudne studia kończyliśmy i to jest zbyt piękny zawód, żeby go sprowadzać do wystawienia faktury na koniec miesiąca. Ja starałem się nie oglądać na innych, rywalizować
 tylko z samym sobą, wierzyłem, że „sky is the limit” i zawsze można zrobić coś więcej.

Zastanawiam się czy na pana postawę wpływ miały trudne doświadczenia z dzieciństwa. Był pan odważnym dzieckiem?

- Obcowanie z tragedią w domu, obserwowanie cierpienia mamy, która chorowała na stwardnienie rozsiane, na pewno zbliżyły mnie do decyzji wyboru zawodu lekarza. Ale czy byłem odważny? Na pewno dzisiaj dzieci są odważniejsze i bardziej śmiałe. Jeśli dziennikarz zatrzyma ucznia szkoły podstawowej na Krakowskim Przedmieściu i poprosi o opinię na jakiś temat, to dziecko weźmie mikrofon i będzie mówić. A ja, nawet już będąc młodym człowiekiem, powiedziałbym w takiej sytuacji: „Nie, ja nic nie wiem, nie jestem z Warszawy”. W PRL-u byliśmy zupełnie inaczej wychowywani. Kiedy zacząłem wyjeżdżać za granicę, to lepiej się czułem w dużym markecie, gdzie nikt do mnie nie podchodził, bo kiedy w małym sklepie ekspedientka przede mną sweter rozwinęła, to ja czułem, że go muszę kupić, bo jej kłopot zrobiłem. Ja w ogóle podchodziłem do wszystkiego nieprawdopodobnie poważnie. Dziś ludzie są zupełnie inni, pracują żeby żyć, a ja zawsze żyłem, żeby pracować.

Prof. dr hab. n. med., neurochirurg, kierownik Kliniki Neurochirurgii i Urazów Układu Nerwowego Centrum Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, szef Centrum Gamma Knife. Przez wiele lat był konsultantem krajowym w dziedzinie neurochirurgii. Przeprowadził wiele nowatorskich operacji mózgu.