Robert Rient: Przeprowadził pan pierwszą w Polsce operację mężczyzny chorującego na ciężką depresję. U ok. 30 proc. cierpiących na tę chorobę nie działają żadne leki. Jak może pomóc neurochirurg?
Marek Harat W 2005 r. amerykańska agencja FDA zatwierdziła stymulację nerwu błędnego (VNS) jako metodę leczenia lekoopornej depresji. Depresja jest czwartą chorobą najczęściej dotykającą ludzkość, a według prognoz w 2035 r. będzie pierwszą. Nieskuteczne leczenie może kończyć się śmiercią, poza tym jej przebieg związany jest z dużym cierpieniem. W Polsce tyle samo osób ginie w wypadkach komunikacyjnych, ile w wyniku samobójstw. Do zabiegu kwalifikują się ludzie po długoletnim udokumentowanym leczeniu psychoterapeutycznym i farmakologicznym, które nie przyniosło rezultatu. Operacja nie jest inwazyjna, ryzykowna, nie wymaga otwarcia czaszki. Stymulator umieszcza się na szyi, po lewej stronie i podłącza do lewego nerwu błędnego, który przesyła impulsy z jamy brzusznej i klatki piersiowej do mózgu.
R.R.: A później pacjent otrzymuje pilota do ręki?
M.H.: Tak, on współuczestniczy w procesie leczenia. Stymulator włącza się co pięć minut na 30 sekund. Skutki uboczne są łatwe do zaakceptowania: na początku może pojawić się chrypka, niekiedy kaszel i poczucie drętwienia na szyi w chwili włączenia stymulatora, które po kilku tygodniach mijają. Początkowo w ten sposób leczono padaczkę, aż zauważono, że u pacjentów poprawia się nastrój.
R.R.: Jak szybko polepsza się humor u pacjentów po takim zabiegu?
M.H.: Od razu, ale w początkowym okresie nastrój faluje, jest zmienny. Pierwszy pacjent trafił do mnie po 20 latach choroby, licznych hospitalizacjach. Przez ostatnie dwa lata przed operacją nie pracował zawodowo, przebywał w domu. Opuścił oddział z bardzo dobrym samopoczuciem, przychodziły okresy pogorszenia, ale po dziewięciu miesiącach uzyskaliśmy stałą poprawę. Od operacji minęły ponad cztery lata, pacjent funkcjonuje bez leków, prowadzi firmę. Sukces odnosimy w ok. 50 proc. operacji tego typu. Ale ten zabieg nie jest sposobem na poradzenie sobie ze złym samopoczuciem – leczenie dotyczy wyłącznie tzw. trudnych przypadków, gdy zawiodły inne sposoby. Jesteśmy wciąż na początku drogi.
R.R.: Fascynuje mnie przebieg operacji w chorobie Parkinsona, gdzie stosowana jest inna metoda: głęboka stymulacja mózgu (DBS), wymagająca otwarcia czaszki. Pacjent jest przytomny, może obserwować swoje ręce, które stają się coraz spokojniejsze.
M.H. To faktycznie robi niesamowite wrażenie. W mózgu nie ma zakończeń bólowych, możemy wprowadzać tam elektrody, nie powodując przykrych doznań. Samo otwarcie czaszki ma wielkość opuszki palca – to wystarczy. Przeprowadziłem ponad tysiąc takich zabiegów. Pacjent jest świadomy, żebyśmy mogli zobaczyć efekty leczenia. Musimy być precyzyjni i pewni tego, co robimy, bo wkraczamy w głębokie obszary mózgu. Ze względu na to, że pacjent jest świadomy, na naszych i pacjenta oczach ustaje drżenie. To zabieg filmowy. Gdy operuję guza np. gdzieś przy nerwie wzrokowym, niecierpliwie czekam, aż pacjent się wybudzi, by okazało się, czy nie stracił wzroku. A tu wszystko dzieje się natychmiast. Pacjenci często są wzruszeni, na pewno szczęśliwi, czasami płaczą – to bardzo intymny moment.
R.R.: Stymulator mózgu, czyli wszczepione do niego elektrody, nazywa pan „skalpelem nowej generacji”. Dlaczego?
M.H.: To urządzenie, które hamuje pobudzenia w mózgu. Każdą komórkę otacza błona komórkowa, pobudzenia w mózgu są impulsami elektrycznymi. Przypomina to trochę baterię: na zewnątrz jest potencjał dodatni, a wewnątrz ujemny. Każda myśl jest bodźcem, czyli, inaczej mówiąc, impulsem elektrycznym, przemieszczającym się wzdłuż błony komórkowej iprzez synapsy pomiędzy komórkami. Stymulacja blokuje przekazywanie impulsów.
R.R.: To trochę jak postawienie ściany pomiędzy dwiema kłócącymi się osobami.
M.H.: To dobre porównanie, ale należy pamiętać, że ową ścianę można w dowolnym czasie usunąć, i te osoby, czyli konkretne obszary w mózgu, będą mogły się ponownie komunikować wtedy, gdy wyłączymy stymulator lub jeśli sam się wyłączy, bo tak został zaprogramowany. W ten sposób leczymy zaburzenia ruchu, czyli chorobę Parkinsona, samoistne drżenie, dystonię, mózgowe porażenie dziecięce. Następne są bóle neuropatyczne powstałe np. w wyniku udaru. Dalej są zaburzenia sfery psychicznej, takie jak agresja, otyłość, zaburzenia obsesyjno-kom- pulsywne. To są wciąż obszary, w których nie istnieją zatwierdzone przez odpowiednie agencje sposoby leczenia, więc często jest to eksperyment.
R.R.: Czytałem o przypadku bardzo otyłej pacjentki, którą również wyleczył pan swoim nieinwazyjnym skalpelem. Dlaczego postanowił pan leczyć otyłość?
M.H.: Miałem pewność, że choroba nie tkwi w nawykach dietetycznych, zaniedbaniach, trybie życia, ale związana jest z uszkodzeniem mózgu. Gdy pacjentka miała 11 lat, została zoperowana z powodu łagodnego guza, który znajdował się w podwzgórzu. Guz został usunięty, ale przez jego pojawienie się i niezbędny zabieg zostały uszkodzone ośrodki głodu i sytości. Od tamtej pory pacjentka była nieustannie głodna, nie było miesiąca, by jej waga się nie zwiększała. Próbowano psychoterapii, farmakologii, diety, ale ona cały czas musiała jeść, choć była pod stałym nadzorem rodziców.
Potraktowałem jej chorobę tak samo jak uzależnienie. W trakcie jedzenia, uprawiania seksu, picia alkoholu, zażywania narkotyków czy uprawiania hazardu aktywuje się w mózgu ten sam obszar, nazywany układem nagrody. Zaburzenia w tym obszarze powodują, że ludziom trudno jest przerwać określoną czynność sprawiającą przyjemność. Takie osoby nie przestają pić, nie odchodzą od stolika w kasynie, chociaż wiedzą, że stracą pracę, związek, zniszczą sobie życie. Muszą powtarzać określone czynności w wyniku zaburzeń w układzie nagrody, którego centrum stanowi jądro półleżące przegrody. Pacjentka trafiła do mnie w wieku 19 lat, ważyła 151 kg przy 169 cm wzrostu. Otyłość nie tylko szkodziła jej ciału, ale również dewastowała jej życie społeczne, psychikę. Już w szpitalu schudła cztery kilogramy, ale najważniejsze jest to, że po operacji wyjechała na studia do innego miasta, nie mieszka z rodzicami, żyje jak jej rówieśnicy. Obecnie schudła 20 kg i nie jest uzależniona od jedzenia.
R.R.: Przymierza się pan do pierwszego w Polsce zabiegu leczenia stymulatorem osoby uzależnionej od substancji psychoaktywnych?
M.H.: Aby nie było powtórki z tego, co zdarzało się wcześniej, a zostało obrazowo zaprezentowane np. w filmie „Lot nad kukułczym gniazdem”, musimy stawiać sobie konkretne wymogi etyczne. Dlatego musi się znaleźć człowiek, który świadomie zechce się poddać takiemu leczeniu – to pierwszy warunek. Drugie kryterium mówi o tym, że leczymy tylko objawy choroby. Trzecie, że w toku leczenia nie podnosimy samopoczucia, nastroju pacjenta powyżej tzw. normy, czyli np. nie usuwamy jego lęków. Pewna pani neurochirurg nazwała stymulatory „botoksem psychiki” – to bardzo niebezpieczne, nieetyczne myślenie. W pracy chodzi mi o leczenie cierpiącego człowieka, świadomego choroby, a nie formowanie człowieka idealnego. Pokusa stworzenia „człowieka na pilota” to fiction, nie science.
R.R.: Nazywają pana cudotwórcą. Pan wierzy w cuda?
M.H.: Wykonując tę samą operację, te same czynności, będąc tak samo przygotowanym, nie można się spodziewać tego samego rezultatu. Mojej pracy zawsze towarzyszy jakiś niezbadany element, wymykający się ocenie. Ale określenie lekarza cudotwórcą jest pejoratywne, kojarzy mi się z kimś będącym daleko od rzetelnej wiedzy. Wiem, że zamysł jest pozytywny, ale wydźwięk kieruje myśli w stronę kuglarza. Gdy zaczynałem pracę, nie mieliśmy tak precyzyjnych metod jak dziś. Wtedy poszukiwało się guza mózgu poprzez nakłucie kory mózgowej i delikatne wprowadzanie igły w różnych kierunkach. Trzeba było znaleźć miejsce, w którym zmieni się opór przed igłą. Neurochirurg często się mylił, operacje były bardziej niebezpieczne. Teraz pole dla przypadku jest mniejsze.
DLA GŁODNYCH WIEDZY:
» Klinika prof. Harata – http://www.10wsk.mil.pl/10wsk5/szpital/kliniki/klinika-neurochirurgii
» Nasza audycja o naprawianiu mózgu – http://bit.ly/c20mozg
» Więcej o nowatorskich technologiach medycznych – „Nowe terapie. Przyszłość medycyny“, praca zbiorowa (G+J Książki 2011)