Mimo zaawansowanych terapii i metod profilaktycznych medycyna wciąż nie potrafi wygrać z rakiem. Co roku na świecie z powodu chorób nowotworowych umiera 8 mln osób. W Polsce rak zabija ponad 100 tys. osób rocznie. Ta ponura statystyka zacznie się zmieniać na lepsze dzięki immunoterapii. To innowacyjna metoda leczenia polegająca na wzmocnieniu naturalnych reakcji obronnych organizmu. – Immunoterapia jest rzeczywistym przełomem. Jej mechanizm jest uniwersalny w leczeniu kilku typów nowotworów, a poza tym jest to metoda, która może zapewniać długotrwałą kontrolę lub wyleczenie zaawansowanych przypadków nowotworów – mówi prof. dr hab. Piotr Rutkowski, Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Skuteczność immunoterapii potwierdzają nie tylko kolejne badania kliniczne, ale również koncerny medyczne i start-upy, które są o krok od wprowadzenia tej metody do szerokiego zastosowania w szpitalach.
MOBILIZACJA ORGANIZMU
Nowe terapie są pilnie potrzebne także dlatego, że obecnie stosowane spotykają się z coraz większą niechęcią pacjentów. Szczególnie często krytykowana jest chemioterapia. Ta metoda wpływa toksycznie na ulegające podziałom komórki. Ponieważ nowotwory dzielą się w sposób niekontrolowany i szybciej niż komórki prawidłowe, są bardziej wrażliwe na działanie chemioterapii. Niestety, uszkadza ona nie tylko nowotwór, ale również zdrowe tkanki. Z tego powodu u pacjentów leczonych w ten sposób pojawiają się efekty uboczne: wypadanie włosów, biegunki czy zaburzenia krzepnięcia krwi lub odporności.
W przypadku immunoterapii tego typu komplikacje nie występują. To idealna bron przeciwko rakowi, ponieważ komórki odpornościowe stale patrolują organizm w celu wykrywania intruzów. – Nowotwór jest sprytny: albo udaje normalne komórki ciała, albo blokuje układ immunologiczny, aby nie działał właściwie i nie atakował komórek nowotworowych – tłumaczy prof. Rutkowski. Komórki rakowe mogą wydzielać substancje, które „wyciszają” nasz układ odpornościowy, a szczególnie aktywność komórek zwanych limfocytami T. Immunoterapia ma za zadanie odblokować naturalne mechanizmy obronne.
SUKCESY I RYZYKO
Metodę tę testowano już pod koniec XIX wieku. Uczeni starali się m.in. wywołać gwałtowną reakcję zapalną w organiźmie pacjenta, która miała pobudzić układ immunologiczny. Było to jednak bardzo ryzykowne. Układ odpornościowy nierzadko atakował też zdrowe tkanki. Dopiero kilka lat temu pojawiła się nowa nadzieja. Jedna ze strategii komórek nowotworowych jest „pokazywanie” na swojej powierzchni specjalnych cząsteczek. Gdy komórki układu odpornościowego je „widzą”, rezygnują z ataku. Terapia ma zdemaskować to oszustwo.
W tym celu badacze używają tzw. przeciwciał monoklonalnych, które blokują działanie wspomnianych cząsteczek na powierzchni komórek rakowych. Skuteczność immunoterapii została udowodniona podczas badan klinicznych III fazy u chorych na czerniaka, niedrobnokomórkowego raka płuca i raka jasnokomórkowego nerki. Badania nad leczeniem innych nowotworów trwają. Coraz częściej lekarze próbują również immunoterapii skojarzonej, czyli
podawania jednocześnie dwóch różnych leków.
JAK DZIAŁA IMMUNOTERAPIA Z UŻYCIEM PRZECIWCIAŁ?
Blokuje mechanizmy, które hamują aktywność układu odpornościowego. Dzięki temu chory zaczyna skutecznie walczyć z nowotworem, wykorzystując siły własnego organizmu. Terapia najczęściej dotyczy działania tzw. limfocytów T, które rozpoznają i niszczą obce bądź nieprawidłowo zbudowane komórki. Może być skuteczna na różnych etapach odpowiedzi immunologicznej:
W FAZIE PRZYGOTOWAWCZEJ – gdy limfocyty T „uczą się” rozpoznawania komórek nowotworowych. Może wówczas nastąpić uaktywnienie tzw. receptora CTLA4, co prowadzi do zahamowania aktywności limfocytu. Nie dojdzie do tego, jeśli podamy przeciwciała blokujące ten receptor. Tak działają leki ipilimumab (stosowany u pacjentów z zaawansowanym czerniakiem) i tremelimumab (testowany w leczeniu czerniaka, śródbłoniaka i niedrobnokomórkowego raka płuc);
W FAZIE WYKONAWCZEJ – gdy limfocyty T namierzają komórki nowotworowe i je niszczą. Na tym etapie rak może zablokować limfocyty, wykorzystując
w tym celu tzw. receptory PD1 lub PDL1. Można wtedy zastosować przeciwciała blokujące jeden z nich: niwolumab lub pembrolizumab (na czerniaka i niedrobnokomórkowego raka płuc), atezolizumab (u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuc, czerniakiem, rakiem pęcherza moczowego i jasnokomórkowym rakiem nerki), awelumab lub durwalumab (testowane w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuc).
Takie podejście daje obiecujące rezultaty w przypadku raka piersi i jajnika. Niestety, w przypadku terapii skojarzonej częstsze są też poważne powikłania – mogą występować nawet u połowy pacjentów. Komplikacje te wynikają z nadmiernej aktywności układu odpornościowego. Może ona doprowadzić do rozwoju reakcji zapalnych oraz znacznego zaostrzenia przebiegu chorób autoimmunologicznych, takich jak stwardnienie rozsiane, łuszczyca czy toczeń. Nowotwór
może też po jakimś czasie uodpornić się na immunoterapię. – Obecnie badane są czynniki odpowiedzialne za to zjawisko. W grę wchodzi np. skład flory jelitowej, czyli bakterie zamieszkujące układ pokarmowy chorego – mówi prof. Rutkowski.
GENETYCZNE MODYFIKACJE KOMÓREK
Jednak nawet jeśli pojawią się powikłania, które zmuszają pacjenta do przerwania leczenia, immunoterapia wciąż wydłuża życie lepiej niż chemioterapia. Nic dziwnego, że w badania nad ta dziedzina inwestuje się dziś potężne pieniądze. Nad nowatorskimi terapiami pracują zarówno wielkie koncerny farmaceutyczne, takie jak Novartis, jak i start-upy. Jeden z nich – amerykanska Kite Pharma – został niedawno kupiony za prawie 12 mld dolarów przez Gilead Sciences.
Firmy takie jak Kite Pharma czy Novartis wykorzystują technikę zwana CAR-T. Polega ona na genetycznym przeprogramowaniu limfocytów T pacjenta. Dzięki temu są one bardziej skuteczne w rozpoznawaniu i zwalczaniu nowotworów. Na razie dotyczy to przede wszystkim ostrej białaczki limfoblastycznej w jej najgorszej odmianie – nawracającej i opornej na chemioterapię. Dotychczas przeżywał najwyżej co dziesiąty pacjent z takim rozpoznaniem. Immunoterapia zwiększa odsetek przeżyć do 80–90 proc. Trwają też badania nad zastosowaniem tej metody do leczenia guzów nowotworowych, np. raka jajnika. Nie jest to jednak leczenie tanie. Od każdego pacjenta trzeba pobrać limfocyty T, dostarczyć je do laboratorium, poddać modyfikacjom genetycznym, a następnie „zwrócić” komórki choremu.
W przypadku immunoterapii CAR-T firmy Novartis, która została już dopuszczona do stosowania w USA, jeden taki zabieg będzie kosztować 470 tys. dolarów. Producent zastrzega jednak, że jeśli nie zadziała ona u pacjenta w ciągu miesiąca od podania, płatność nie będzie wymagana.
TAKŻE DLA POLSKICH PACJENTÓW
Niektóre leki stosowane w immunoterapii na świecie są dostępne także w naszym kraju. Dotyczy to przede wszystkim preparatów skierowanych przeciwko czerniakowi złośliwemu. Stosować je może tylko kilka placówek, które są przygotowane do leczenia powikłań występujących podczas immunoterapii.
– Dzięki badaniom klinicznym czy programom wczesnego dostępu ponad 300 chorych w Polsce miało dostęp do tych nowoczesnych terapii, a ponad 150 chorych
dzięki nim żyje. Sądzę, że niektórzy spośród nich są wyleczeni z zaawansowanego przerzutowego czerniaka.
Ten etap badań klinicznych był w Polsce bardzo dynamiczny i ogromnie pomógł pacjentom, ale badania się zakończyły. Od lipca 2016 roku polscy pacjenci maja normalny dostęp do tych terapii w ramach programów lekowych. Dostępność leków w leczeniu przerzutowego czerniaka w Polsce jest jedna z najlepszych na świecie” – podkreśla prof. Rutkowski. Dodaje jednak, że immunoterapia w Polsce wciąż nie jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia u pacjentów z innymi nowotworami.
SKUTKI UBOCZNE
Immunoterapia nie działa na zdrowe tkanki organizmu, dlatego pozbawiona jest większości wad typowych dla chemioterapii. Mimo dużej skuteczności i bezpieczeństwa stosowania nie jest jednak wolna od negatywnych skutków ubocznych.
SKÓRA: po 3–6 tygodniach leczenia może pojawić się wysypka, także o ciężkim przebiegu (tzw. zespół Sweeta prowadzący do martwicy naskórka i zagrożenia życia).
UKŁAD POKARMOWY: biegunki i zapalenie jelita grubego mogą wystąpić ok. 6. tygodnia leczenia, częściej zdarzają się u pacjentów leczonych lekami anty-CTLAA4.
NARZĄDY WYDZIELANIA WEWNĘTRZNEGO: najczęściej występują niedoczynność lub nadczynność tarczycy, zapalenie przysadki i niedoczynność
nadnerczy.
WĄTROBA: może dojść do uszkodzenia jej komórek objawiającego się wzrostem aktywności enzymów wątrobowych (AspAT i ALAT).